Абдомінальна травма

Що таке Абдомінальна травма

Кінець XX і початок XXI століття характеризується різким зростанням травматизму, що пов’язано зі зростаючими транспортними потоками, висотним будівництвом і криміналізацією суспільства. Особливо помітні ці тенденції в великих містах. За винятком черепно-мозкової травми абдомінальні пошкодження є найбільш небезпечними, тому щосупроводжуються великим числом ускладнень, високим рівнем летальності та інвалідизації. Загальна летальність постраждалих з ушкодженнями живота при поєднаній травмі досягає 60%. Перше місце за частотою ушкоджень органів черевної порожнини займають паренхіматозні органи (печінка, селезінка, нирки).

Ефективність надання медичної допомоги при будь-якій травмі в значній мірі залежить від її організації, яка немислима без чіткої класифікації ушкоджень.

Симптоми Абдомінальної травми:

 

Класифікація повинна бути простою і зручною в практичному застосуванні, а також давати можливість на її основі вибирати діагностичну та лікувальну тактику. Таким вимогам відповідає класифікація ушкоджень, представлена ​​у вітчизняній доктрині військово-польової хірургії. Разом з тим, враховуючи специфіку надання допомоги постраждалому цивільному населенню, в цю класифікацію нами внесені відповідні доповнення.

Ушкоджує агент. Залежно від того, якого виду енергія завдала шкоди організму людини, травма може бути:

Механічної — внаслідок впливу механічної енергії. В основному, саме постраждалі з механічною травмою є об’єктом діяльності хірургів (різного роду поранення, травми внаслідок автомобільних аварій, падінь з висоти і т.д.);

Термічної — виникає від дії високої (опіки) або низькою (відмороження) температури. Наданням допомоги при цьому виді ушкоджень займаються комбустіології;

Хімічної — обумовлена ​​контактом з яким-небудь з безлічі хімічних сполук. Строго кажучи, будь-яке отруєння хімічною препаратом (в тому числі, лікарських) є хімічною травмою. Однак хірурги мають справу з такими наслідками дії так званих припікальних рідин (кислот і лугів), як некроз органів травного тракту або рубцеве переродження цих органів;

Променевий — внаслідок впливу променевої енергії.

Комбінація двох або більше видів енергій, які завдали ушкодження організму людини, носить назву комбінованої травми.Дуже важливо запам’ятати це визначення, тому що до теперішнього часу в багатьох посібниках термін «комбінована травма» вживається як синонім «поєднаної травми». Звичайно, саме по собі комбінація і поєднання значать одне й те саме. Більш того, в сучасній англомовній медичній літературі ці два поняття не розділяються. Між тим таке змішання понять не сприяє швидкій орієнтації в характері патології, і, отже, не повинно влаштовувати практичного лікаря. Тому слід розмежовувати ці терміни.

Поширеність (масштабність) травми. Для визначення обсягу травми все тіло людини досить умовно розділене на 5 областей. Пошкодження кожної з них призводить до специфічних методів діагностики та лікування і тому кожній з них займається лікар відповідної спеціальності. Такими галузями є: 1) голова (а також умовно хребет і спинний мозок), 2) шия, 3) груди, 4) живіт, 5) опорно-руховий апарат (кінцівки і таз).

Якщо дія одного з перерахованих вище пошкоджуючих агентів обмежилося тільки однією областю, мова йде про ізольованій травмі цій галузі (механічна ізольована травма живота, наприклад). Якщо дія того ж агента викликало пошкодження двох або більше областей тіла, мова йде про поєднаної травми (механічна поєднана травма грудей і живота, наприклад). Так як хірурги займаються в основному механічною травмою, визначення «механічна» зазвичай опускається.Надалі ми розглядаємо тільки класифікацію механічної травми.

Характеристика травми. Усі механічні пошкодження ділять на відкриті (поранення) і закриті. Такий підрозділ ушкоджень є не менш важливим, ніж поняття «ізольоване», «поєднане», «комбіноване». Справа в тому, що відкриті та закриті ушкодження принципово відрізняються один від одного: і причинами, і вагою, і методами діагностики, і методами лікування і, що найголовніше, результатами. Тому ці пошкодження слід розглядати окремо.

Поранення. Абсолютним ознакою відкритої травми (поранення) є наявність рани (порушення цілості шкірного покриву, зовнішніх слизових оболонок). Поранення може бути нанесено холодною зброєю (кинджал, ніж, «заточування», що вживається в кримінальному середовищі) або предметами побуту, використаними в якості холодної зброї (шило, викрутка, їдальня вилка, ножиці і т.д.) Поранення ділять на вигляд ран на колоті, різані, рубані.

Зовнішній вигляд колотих ран дуже оманливий, так як малі розміри рани і відсутність зовнішньої кровотечі створюють враження легкого поранення. Однак при цьому можуть бути серйозні пошкодження життєво-важливих органів і великих судин, тому такого роду поранення заслуговують найпильнішої уваги. Навпаки, різані рани, що наносяться ковзаючим ударом, мають найбільш драматичний вид внаслідок розсічення безлічі підшкірних судин і розбіжності країв. Однак вони рідко бувають настільки глибокими, щоб пошкоджувалися внутрішні органи (виняток становили шабельні рани минулих часів). Слід зазначити, що найбільш часто хірург має справу з ножовими ранами, які є колото-різаними, тобто поєднують ознаки як колотою, так і різаної рани.

Рубані рани були неодмінним атрибутом збройних конфліктів минулих століть (алебарда, бойова сокира, палаш, тесак), в даний час зустрічаються рідко, наносяться сокирою. Супроводжуються великим руйнуванням тканин, характерні більше для ран голови, ніж грудей і живота.

Своєрідний вид поранення виникає при ураженні стрілою з спортивного лука, арбалета, гарпуном з підводної рушниці.Незважаючи на давню історію цього виду зброї, такі поранення в останні роки стали знову зустрічатися і рани, нанесені їм, можуть супроводжуватися ушкодженням життєво важливих органів.

Крім холодної зброї, рани можуть бути нанесені металевими конструкціями та склом (класичний приклад — автомобільна аварія) і так званими вторинними снарядами — летять з великою швидкістю уламками каміння, цегли, осколками скла (при руйнуванні будівлі під час землетрусу, наприклад). Такі рани називаються рвано-забиті і їх особливість видно з назви.Нарешті, особливий різновид являють собою рвані рани, нанесені собаками, дикими звірами.

Вогнепальні поранення є найбільш небезпечними. На відміну від різних видів поранення холодною зброєю, при яких довжина раневого каналу (отже, руйнування тканин на його протязі) визначається локалізацією шкірної рани і довжиною ранить знаряддя, довжина раневого каналу і ступінь руйнування тканин при вогнепальне поранення залежить від кінетичної енергії ранить снаряда (кулі , дробу, осколка), тобто швидкість, з якою цей снаряд проникає в тіло людини.

Пряма дія вогнепальної снаряда (кулі) і утворюється перед ним хвилі стисненого повітря викликає руйнування тканин по ходу ранового каналу з частковим викидом разможженія маси через вхідний і вихідний отвори. Лежачі на шляху снаряда кістки роздроблюються з великою силою і у вигляді вторинних снарядів ушкоджують навколишні м’які тканини.

Масштаби руйнування тканин при вогнепальне поранення в багато разів перевершують розміри снаряда і зробленого їм ранового каналу. Велика кінетична енергія снаряда призводить до утворення в тканинах так званої тимчасової пульсуючої порожнини, тиск у якої настільки швидко і високо підвищується, що її виникнення порівнюють з внутрішньотканинний вибухом. Розміри цієї порожнини різко змінюються в залежності від щільності тканин, в середньому вони перевищують калібр снаряда в 10 і більше разів. В результаті вогнепального поранення в тканинах і органах розрізняють 3 зони ушкоджень: зону ранового каналу, зону первинного травматичного некрозу (контузії) і зону вторинного травматичного некрозу (молекулярного струсу).

Зона первинного травматичного некрозу коливається в широких межах і може займати кілька сантиметрів. Відразу після поранення вона має вигляд великих крововиливів, у той час як некроз тканин може чітко настати через кілька годин або навіть діб. Ця обставина ускладнює набагато вірний вибір обсягу первинної хірургічної обробки при вогнепальних пораненнях і, отже, ускладнює прогнозування ускладнень.

Зону молекулярного струсу можна характеризувати як некробіоз. Вона без різкої межі переходить в нормальні тканини, зміни в ній мають оборотний характер, але при збігу несприятливих обставин і в цій зоні відбувається некроз тканин.

Всі вогнепальні поранення ділять на кульові, дробові і осколкові. Умовно до них можна віднести і поранення, нанесені газовим струменем при пострілі з газового пістолета з близької відстані.

Кульові поранення, нанесені сучасним стрілецькою зброєю, характеризуються найбільш великими руйнуваннями органів і тканин. Множинні поранення з автоматичної зброї залишають потерпілому мало шансів на життя.

Для осколків розірвалися артилерійських снарядів або авіаційних бомб характерним є множинні рани. За свідченням американських хірургів, під час операції «Буря в пустелі» (Перська затока, 1991 р.) більшість осколкових поранень були множинними і непроникающими. Тут слід зауважити, що в кожному збройному конфлікті, залежно від конкретної обстановки, існують свої особливості в структурі санітарних втрат, іншими словами — в співвідношенні видів вогнепальних поранень.

Особливою різновидом вогнепальної травми є мінно-вибухова травма. Цей вид поразки зустрічається в практиці хірурга в останні роки при наданні допомоги постраждалим в результаті терористичних актів. Руйнівна сила вибуху залежить від потужності заряду. На відкритому просторі вона зменшується з кожним метром від місця вибуху, але в закритому приміщенні навіть невеликий заряд заподіює величезні руйнування. Вражаючими факторами при цьому, крім осколків, є дія полум’я (опіки) і вибухової хвилі (баротравма). Таким чином, при вибуху міни виникає комбінована травма.

Всі вогнепальні поранення ділять на сліпі і наскрізні. Поранення вважається сліпим, коли є лише вхідний отвір (місце входження ранить снаряда), а сам ранящий снаряд знаходиться в тканинах. При наскрізному пораненні ранящий снаряд утворює не тільки вхідний, але і вихідний отвір (поранення «навиліт» по термінології часів Великої Вітчизняної війни).

Як правило, розміри вхідного отвору відповідають розмірам ранить снаряда, в той час як вихідний отвір, особливо при пострілах з близької відстані, набагато більше вхідного, в його зоні більше зруйнованих тканин, більш інтенсивне зовнішня кровотеча. Ці обставини необхідно враховувати при наданні медичної допомоги на місці події.

Поєднавши локалізацію вхідного і вихідного отворів по прямій лінії, можна з великою часткою ймовірності уявити хід ранового каналу і можливі пошкодження органів грудей і живота. Однак при використанні сучасного бойової зброї такої закономірності може і не бути, особливо при використанні куль зі зміщеним центром ваги.

Небезпека будь-якого виду поранення різко зростає, якщо рановий канал проникає в черевну порожнину. Тому всі поранення ділять на непроникаючі і проникаючі. Непроникаючі поранення менш небезпечні, однак це більшою мірою відноситься до ран передньої стінки живота.

Ножові поранення (в поперековій області), не кажучи вже про вогнепальні, не проникаючи в черевну порожнину, можуть призводити до пошкоджень нирок, підшлункової залози, дванадцятипалої кишки.

Навіть поверхневі, але великі різані рани з пошкодженням безлічі підшкірно розташованих кровоносних судин можуть призвести до жізнеугрожающих крововтрати, якщо допомога не буде надана вчасно.

Незалежно від того, проникає або не проникає рана в серозну порожнину, всі поранення ділять на дві групи: без пошкодження внутрішніх органів і з ушкодженнями внутрішніх органів.

Як показує досвід, в 15-20% від загального числа спостережень проникаючих колото-різаних поранень живота ушкоджень внутрішніх органів не спостерігається, незважаючи на те, що є ушкодження париетального листка очеревини, тобто може бути проникаюче ушкодження без пошкодження внутрішніх органів. При вогнепальних пораненнях такі випадки можливі, але їх можна вважати казуїстикою. Непроникаючі поранення, як було сказано вище, також можуть супроводжуватися ушкодженням внутрішніх органів.

При пораненнях живота розрізняють пошкодження паренхіматозних органів (печінки, селезінки, підшлункової залози, нирок), порожніх органів (шлунково-кишковий тракт, жовчний міхур, сечовий міхур) і судин (аорта, нижня порожниста і ворітної вени, судини брижі).

Поділ органів на паренхіматозні і порожнисті має принципове значення не стільки через морфології ушкоджень, скільки через відмінності в симптоматиці, способи хірургічного лікування, виникненні і перебігу ускладнень. Якщо для пошкодження паренхіматозних органів провідною патологією є масивна крововтрата, то для поранення порожнистих органів травного тракту і сечового міхура — фактор масивного інфікування (черевної порожнини і заочеревинного простору).

Існує безліч пропозицій за класифікацією поранень живота. Найбільш прийнятні з них будуть розглянуті нижче в розділах, присвячених лікуванню ушкоджень органів, оскільки одне з головних завдань створення класифікації — визначення на її основі тактики лікування. Загальні принципи цих класифікацій полягають в розподілі ушкоджень паренхіматозних органів на:

1) поверхневі рани капсули органу; 2) рани капсули і паренхіми, не досягають області судинно-секреторною ніжки органу; 3) рани капсули і паренхіми з пошкодженням судинно-секреторною ніжки органу; 4) разможженіе (при вогнепальне поранення) або відсікання (при пораненні холодною зброєю) частини органу.

Всі класифікації поранень порожнистих органів також можна звести до єдиного принципу: 1) поранення серозної оболонки, 2) поранення, проникаючі в просвіт органа, 3) наскрізні поранення, 4) разможженіе або перетин органу.

При пораненні порожнистих органів велике значення має локалізація рани — чи має вона внутрішньочеревний розташування або внебрюшінное.

Існує відчутна різниця в труднощах діагностики, лікування і в результаті травми в залежності від того, скільки органів пошкоджено і скільки ран має той чи інший орган. Пошкодження одного органу носить назву одиночній травми (наприклад, у потерпілого є ножове поранення живота з двома ранами печінки, гемоперитонеум, інших пошкоджень немає).

Якщо пошкоджений орган має одну рану, таке пошкодження слід називати монофокальние, якщо є декілька ран, то — поліфокальним. (У проведеному вище прикладі ми маємо справу з одиночної поліфокальной травмою, тому що є декілька ран печінки).

Пошкодження декількох органів носить назву множинної травми (кульове поранення шлунку, селезінки і лівого вигину товстої кишки, наприклад).

Серед поєднаних поранень грудей і живота слід виділяти торакоабдомінальної, абдоміноторакальние поранення і одночасні поранення грудей і живота.

Закрита травма. У постраждалих із закритою травмою вплив механічної енергії призводить до пошкодження внутрішніх органів і тканин без пошкодження шкіри.

Закриті ушкодження живота ділять на ушкодження (удари) черевної стінки, пошкодження внутрішніх органів черевної порожнини і заочеревинного простору. Природно, що пошкодження внутрішніх органів є найбільш важкими та небезпечними.

Так само, як і при пораненнях, при закритій травмі живота розрізняють ушкодження паренхіматозних, порожнистих органів і великих кровоносних судин. Особливо виділяють забрюшинную гематому.

Забрюшінная гематома (правильніше — забрюшинное крововилив) виникає при переломах кісток таза, хребта, при розриві забрюшинно розташованих органів і судин. Спостерігається найчастіше при падінні з висоти і при автотравмах.Розрізняють односторонні і двосторонні гематоми.

Залежно від поширеності, заочеревинні гематоми можуть вміщати від 500 до 3000 мл крові. Зокрема, якщо гематома обмежена порожниною малого тазу, її можливий обсяг складає 500 мл; якщо гематома досягає з обох сторін нижніх полюсів нирок, то її обсяг — не менше 1,5 л; при досягненні верхніх полюсів -2 л; при поширенні на діафрагму — 3 л. При крововиливі більше 2 л гематома поширюється на предпузирного простір і предбрюшинную клітковину.

 

У таких випадках нерідко частина крові (200-300 мл) пропотіває через листок очеревини у вільну черевну порожнину, що супроводжується відповідною клінічною картиною і може стати причиною необгрунтованої лапаротомії. У той же час слід пам’ятати, що зустрічаються випадки прориву напруженої забрюшинной гематоми в черевну порожнину з триваючому кровотечею, що вимагає негайної лапаротомії.

Крім того, при масивному крововиливі кров може поширюватися по міжм’язової проміжках і клетчаточним просторів на поперекову область, сідниці, промежину і внутрішню поверхню стегон. Зрозуміло, що настільки великий обсяг крововтрати сам по собі може стати причиною смерті.

Кров, що вилилася в заочеревинного простору, просочує клітковину, дратує велика кількість нервових рецепторів чревного і попереково-крижового сплетінь, що обумовлює тривалий перебіг травматичного шоку і стійкий парез шлунково-кишкового тракту. Через 5-6 днів парез шлунково-кишкового тракту починає вирішуватися, але одночасно починає наростати ендотоксикоз, обумовлений всмоктуванням продуктів розпаду крові, що вилила. Клінічно це виражається в тривалої жовтяниці, яка може призвести до печінково-ниркової недостатності.

Серед закритих ушкоджень паренхіматозних органів розрізняють: поверхневі (глибиною не більше 3 см для печінки, 1 см для селезінки, підшлункової залози і нирок) розриви; глибокі розриви (більше вищезазначеної глибини); центральні розриви, що проходять через область воріт; подкапсульной гематоми (розриви периферичних відділів органу із збереженою капсулою); внутрішньопечінкові гематоми (розриви паренхіми зі збереженою капсулою); відрив або разможженіе цілого органу або його частини.

Прикладом вдалої клініко-морфологічної класифікації є класифікація пошкоджень печінки, прийнята Американською асоціацією хірургів-травматологів в 1986 р. і переглянута в 1996 р. У ній враховується не тільки морфологія поранень і закритих пошкоджень, а й динаміка розвитку пошкоджень, що не потребують хірургічного лікування. У цій класифікації вдалося поєднати ознаки як відкритої, так і закритої травми.

 

Діагностика Абдомінальної травми:

 

Діагноз поранення не викликає сумнівів при наявності рани стінки живота. Важче вирішити питання — чи є рана непроникаюче або вона проникає в черевну порожнину. Абсолютним і прямою ознакою проникаючого поранення є випадання з рани внутрішніх органів і тканин (найчастіше — пасма великого сальника, рідше — петлі тонкої кишки), витікання з рани кишкового вмісту, жовчі, сечі з відповідним фарбуванням пов’язки (білизни) і запахом.

За відсутності перелічених вище ознак діагноз проникаючого поранення ставлять на підставі непрямих симптомів, що вказують на наявність в черевній порожнині патологічного вмісту (кров, кишковий вміст, сеча). При цьому наявність великої кількості крові в черевній порожнині поєднується з ознаками загальної крововтрати, а вмісту шлунково-кишкового тракту і сечі — з ознаками інтоксикації і перитоніту.

Так як ознаки ушкодження органів черевної порожнини мають багато спільного, як при пораненнях, так і при закритій травмі, вони будуть викладені нижче. Тут же слід підкреслити, що в сумнівних випадках, коли симптоматика з боку черевної порожнини неясна або відсутній, остаточний висновок про характер поранення виносять тільки після первинної хірургічної обробки рани черевної стінки. У деяких випадках, при колотих пораненнях великих м’язових масивів прикордонних з животом областей (поперекова, пахова області, область сідниць) діагноз проникаючого поранення може бути встановлений в результаті вульнерографіі.

Методика вул’нерографіі полягає в тому, що під місцевою анестезією навколо колотого раневого отвору накладають кісетний шов міцною ниткою (шовк, лавсан). У рановий канал на можливу глибину обережно вводять стерильний дитячий сечовий катетер, навколо якого кісетний шов туго затягують. Шприцом під тиском по катетеру вводять 20 мл 20% водорозчинного контрасту і роблять рентгенівський знімок у двох проекціях. При проникаюче поранення контрастне речовина потрапляє в черевну порожнину, розтікаючись між петлями кишечника і викликаючи больові відчуття. При непроникаюче поранення контраст у вигляді озера накопичується в м’яких тканинах. Проте слід визнати, що негативні дані вульнерографіі не дають можливості абсолютно, повністю виключити проникаючий характер поранення. Безсумнівно, що перевагою методу є те, що хірургу стає відомим загальний напрямок довгого ранового каналу, що полегшує виконання первинної хірургічної обробки (при наявності до того показань).

При закритих ушкодженнях самопочуття потерпілого не завжди відповідає дійсній тяжкості ушкоджень. Так, при розриві паренхіматозних органів або тонкої кишки самопочуття в перші години після травми може бути задовільним, у той час як забій черевної стінки без пошкодження внутрішніх органів відразу ж після травми може створити враження важкого ушкодження. Основною скаргою потерпілих є болі в животі різної локалізації, інтенсивності і іррадіації. При пошкодженні печінки болі віддають в надплечье праворуч, при травмі селезінки — ліворуч. Можуть бути скарги на сухість мови, нудоту, блювоту, затримку газів, відсутність стільця, утруднення при сечовипусканні.

При огляді, перш за все, слід звернути увагу на загальні ознаки гострої анемії внаслідок внутрішньої кровотечі — блідість шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок, холодний піт, часте поверхневе дихання, частий (більше 100 уд. В хвилину) пульс слабкого наповнення, низьке (менше 100 мм рт.ст.) артеріальний тиск, при травмі порожнистих органів часто наголошується сухість мови. Кровотеча, обумовлене розривом нирки, може виявлятися масивної гематурією.

При огляді живота можна виявити садна, синці та крововиливи. Однак відсутність їх на черевній стінці не виключає наявності важкої травми внутрішніх органів. Слід звертати увагу на наявність здуття живота, асиметрію його в результаті різних «взбуханіе». Важливою ознакою ушкодження внутрішніх органів є зникнення дихальних екскурсій передньої черевної стінки.

Дифузне напруження м’язів передньої черевної стінки і болючість її при пальпації, особливо в області пупкового кільця, є ознаками, що вказують на ушкодження внутрішніх органів.

Здуття живота (без напруги м’язів) не є достовірною ознакою пошкодження внутрішніх органів; різке здуття, що виникає в перші 2 години після травми, характерно для забрюшинной гематоми. Виражене здуття живота і напруга м’язів спостерігаються у постраждалих з розлитим гнійним перитонітом, доставлених більш ніж через 12 годин після травми порожнистих органів. У таких випадках патогномонічним симптомом, що вказує на перитоніт внаслідок ушкодження внутрішніх органів, є симптом Щоткіна-Блюмберга, який може бути відсутнім в перші години після травми. У випадках внутрішньочеревної кровотечі відзначається хворобливість і позитивні симптоми подразнення очеревини при відсутності напруги передньої черевної стінки (симптом Куленкампфу). Скорочення перкуторного звуку в бокових відділах живота вказує на скупчення в черевній порожнині вільної рідини (кров, ексудат, транссудат, кишковий вміст, гній, сеча і т.д.). На відміну від забрюшинной гематоми, при якій також визначається вкорочення перкуторного звуку, але межі цього укорочення не змінюються (симптом Джойса), кордон укорочення, що виникає при наявності вільної рідини, переміщається при повороті потерпілого на бік.

При розриві порожнистого органу в черевній порожнині може визначатися вільний газ, яких, накопичуючись під правим куполом діафрагми, дає зменшення або зникнення зони укорочення перкуторного звуку над областю печінки. Ця ознака вказує на розрив порожнистого органу, однак відсутність даної ознаки не виключає такого розриву.

Відсутність перистальтичних шумів у потерпілого при одночасній відсутності різкого здуття вказує на травму внутрішніх органів. Здуття і відсутність перистальтичних шумів може спостерігатися при заочеревинній гематомі і в пізніх стадіях перитоніту.

Встановлення діагнозу забрюшинной гематоми є важким і відповідальною справою. Як правило, постраждалі перебувають у важкому стані, у них порушено свідомість внаслідок черепно-мозкової травми, є ознаки гострої крововтрати, що при наявності переломів кісток кінцівок пли переломів ребер з гемотораксом цілком зрозуміло. Діагноз ставиться, як правило, в ході динамічного клініко-інструментального обстеження (оглядова рентгенографія, УЗД, КТ).

З клінічних ознак забрюшинной гематоми найбільш показовий симптом Джойса: зона укорочення перкуторного звуку над гематомою не змінюється при зміні положення тіла потерпілого, на відміну від вільної рідини в черевній порожнині, яка переміщається при зміні положення тіла.

Звертає на себе увагу розвиток в першу годину після травми вираженого парезу кишечника, на відміну від парезу як прояви перитоніту, що настає пізніше, через 8-12 годин після травми.

 

При наявності поєднаних ушкоджень цінність клінічних симптомів при відкритих і закритих пошкодженнях живота різко падає: напруга м’язів передньої черевної стінки спостерігається у потерпілих з черепно-мозковою травмою або з переломами ребер; в потерпілих, що знаходяться в несвідомому стані, неможливо виявити біль у животі, симптом Щоткіна-Блюмберга і т.д. Нерідко при переломах хребта, нижніх ребер, кісток таза, при заочеревинних гематомах виникають симптоми перітонізма (здуття живота, пригнічення перистальтики, слабоположітельние симптоми подразнення очеревини).Тому при закритій травмі живота в даний час застосовується радий об’єктивних методів дослідження, як неінвазивних, так і інвазивних.

Найбільш старим і поширеним є метод рентгенографії. Якщо дозволяє стан потерпілого, його обстежують у положенні стоячи і потім — лежачи на спині і лежачи на боці.

При дослідженні стоячи звертають увагу на наявність вільного газу під куполами діафрагми. Вважається, що вільний газ найкраще виявляється при положенні потерпілого на лівому боці і горизонтальному напрямку рентгенівських променів (латерографіі).

Вільна рідина в черевній порожнині виявляється у вигляді пристінкових смуговидних тіней в латеральних каналах і розширенні межпетлевих проміжків, особливо добре помітних на тлі пневматоз кишечника. На оглядовій рентгенограмі забрюшінная гематома виглядає як дифузна тінь, на тлі якої зникає тінь повздошно-поперекового м’яза (т. Ileopsoas). При переломах кистей таза необхідно виключати пошкодження сечового міхура, що досягається шляхом контрастної цистографії. При цьому забрюшінная гематома викликає деформацію і зміщення сечового міхура, що добре видно на цістограмме. Більш детальна топічна діагностика при травмі живота не має великого сенсу, оскільки наявність патологічного вмісту в черевній порожнині є абсолютним показанням до операції. Разом з тим рентгенологічний метод займає багато часу і його діагностична достовірність не перевищує 70%.

При підозрі на розрив сечового міхура роблять оцінку результатів катетеризації сечового міхура і, за показаннями, контрастну цистографию.

Як було зазначено вище, неможливість або утруднення самостійного сечовипускання викликає підозру на травму органів сечовиділення. Якщо при катетеризації отримано понад 1 л кров’янистої сечі, слід запідозрити внутрішньочеревної розрив сечового міхура (надходження рідини з черевної порожнини). Однак відсутність цієї ознаки не дозволяє виключити такий розрив.

При невдалій спробі проведення катетера в сечовий міхур катетеризацію слід припинити. Поява невеликої кількості свіжої крові при цьому свідчить про травму сечівника. У таких випадках замість цистографії виконують уретрографию.

При необхідності хірург повинен самостійно виконувати ці дослідження. Цистографію виконують наступним чином. В умовах асептики в попередньо спорожнений сечовий міхур шприцом Жане по катетеру вводять 250-300 мл 20% водорозчинного контрастної речовини. Після введення контрасту в сечовий міхур катетер перетискають кровоспинну зажимом і роблять три рентгенівських знімку: прямий знімок області таза, знімок сечового міхура в косій проекції і прямий знімок області таза після спорожнення сечового міхура від контрастного розчину.

При аналізі отриманих результатів звертають увагу на положення сечового міхура, його форму, розмір, контури, наявність затікання контрастної розчину в околопузирний клітковину (при внебрюшінний розривах, та / або у вільну черевну порожнину (при внутрішньочеревних розривах).

При уретрографія сечовий катетер проводять тільки до місця перешкоди і після введення 20 мл 20% розчину контрасту роблять два знімки в прямій і косій проекції. Затікання контрастної речовини за контури сечівника свідчить про травму.

Метод ультразвукової діагностики не вимагає спеціально обладнаного приміщення і може бути проведений в будь-якому місці — на кушетці приймального відділення, на каталці, на операційному столі. Лікар має можливість спостерігати за ультразвукової картиною на екрані приладу в реальному масштабі часу, при цьому на дослідження йде кілька хвилин.

Ознаками наявності вільної рідини в черевній порожнині є роз’єднання париетального і вісцерального листків очеревини в пологих місцях живота і в області малого тазу. Чим більше рідини (крові) в черевній порожнині, тим далі відстоять один від одного листки очеревини. Цінність ультразвукового методу дослідження полягає, крім того, в тому, що з його допомогою легко вдається візуалізувати ті пошкодження органів, що не призвели до виникнення внутрішньочеревної кровотечі.

Зокрема, мова йде про діагностику подкапсульной та центральних гематом печінки, різних пошкодженнях нирок і підшлункової залози. Застосування ультразвукового методу дозволяє здійснювати динамічне спостереження за станом цих паренхіматозних органів і вчасно ставити показання до оперативного лікування (наприклад, при збільшенні розмірів внутріорганной гематоми з тенденцією до прориву в черевну порожнину).

У той же час і цей метод не позбавлений недоліків. Він мало що дає для діагностики ушкоджень порожнистих органів.Виражене здуття кишечника або наявність емфіземи м’яких тканин екранують практично всю картину з боку черевної порожнини і робить ультразвукове дослідження малоефективним.

Метод рентгенівської комп’ютерної томографії застосовують у тих випадках, коли необхідно уточнити стан паренхіматозних органів, аорти, вогнищ крововиливів в черевній порожнині і заочеревинному просторі.

Так як це дослідження виконується в спеціальному приміщенні протягом досить тривалого часу, воно можливе лише при стабільній гемодинаміці пацієнта. Наявність ШВЛ не є протипоказанням до РКТ. Перед дослідженням зазвичай проводять контрастне посилення паренхіматозних органів, для чого внутрішньовенно вводять 50 мл офіцинального розчину омніпак.Щільність органів і тканин визначають за шкалою Хаунсфільда ​​в одиницях Н, згідно з якими значення [-1000] відповідає щільності повітря, значення [0] — щільності води і значення [+1000] щільності плоских кісток.

Після виконання аксіальних зрізів всієї черевної порожнини оцінюють величину органів, їх структуру, обсяг і структуру гематом, наявність розривів паренхіми, обсяг патологічного вмісту в черевній порожнині і заочеревинному просторі.

У той же час слід підкреслити, що наявність великої кількості газу в просвіті шлунково-кишкового тракту (при парезі, після ендоскопічного дослідження), емфіземи м’яких тканин, сторонніх металевих тіл в тканинах і металевих конструкцій на тілі потерпілого (наприклад, накладення апаратів зовнішньої фіксації при переломах кісток таза) — знижують діагностичні можливості РКТ. Велика променеве навантаження на пацієнта змушує строго підходити до показань при дослідженні в динаміці.

Лапароцентез підкуповує своєю простотою, швидкістю і ефективністю. Однак для його безпечного виконання необхідний деякий досвід, тому що в невмілих руках він може сам привести до травми підлягає кишки, або (при неправильній методиці) до помилкового висновку.

Протипоказанням і його застосування є різке здуття живота та наявність множинних післяопераційних рубців передньої черевної стінки, що вказують на велику ймовірність спайкового процесу з фіксацією петель кишечника до передньої черевної стінки.

Під місцевою анестезією (20 мл 0,5% розчину новокаїну) зараз нижче пупка по середній лінії протягом 1 см в поперечному напрямку скальпелем розтинають шкіру. Шовковою ниткою № 8 на ріжучої голці прошивають верхній край шкірної рани і цю нитку використовують як трималку, конусоподібна піднімаючи за неї ділянку передньої черевної стінки. У зв’язку з наявністю в області пупка міцного фіброзного з’єднання шкіри з апоневрозом натягування нитки дозволяє підняти й міцно фіксувати апоневроз. Через шкірний розріз і підшкірну клітковину до апоневрозу, фіксованого держалкі, підводять троакар і проводять його обертальним рухом у черевну порожнину в напрямку косо вгору, трохи ліворуч. При цьому з’являється відчуття провалу (апоневроз можна попередньо проколоти кінчиком скальпеля). Якщо після вилучення стилета по трубці троакара з черевної порожнини надходить кров, ексудат або рідина, забарвлена ​​жовчю (кишковий вміст), слід вважати ушкодження внутрішніх органів встановленим, подальші маніпуляції при цьому зайві. Якщо по трубці троакара з черевної порожнини надходження немає, слід ввести по ній хлорвініловий катетер.

На кінці, вводиться в черевну порожнину, катетер протягом 10-15 см повинен мати численні отвори. Катетер вводять на всю довжину в такій послідовності: вправо і вгору (до печінки), вліво і вгору (до селезінки), строго вліво (у лівий латеральний канал), вниз і вліво (в малий таз), строго вниз (до сечового міхура) , вниз і вправо (до сліпій кишці і в правий латеральний канал).

Ввівши катетер в потрібну зону, кожен раз по ньому в черевну порожнину шприцом вводять 100 мл розчину новокаїну або ізотонічного розчину хлориду натрію, а потім розчин аспіріруют цим же шприцом.

Виявлення домішки крові, кишкового вмісту, сечі або мутного ексудату свідчить про пошкодження внутрішніх органів.Рожеве забарвлення промивної рідини, отриманої з бічних і нижніх відділів живота, може залежати від наявності забрюшинной гематоми з пропотеваніем крові через задній листок очеревини. При сумнівному результаті дослідження трубку троакара витягають, а катетер залишають у черевній порожнині. Зовнішній кінець його фіксують за допомогою раніше накладеної нитки-держалки. Накладають стерильну пов’язку. Катетер може перебувати в черевній порожнині до двох діб. Повинно бути проведене повторне діагностичне промивання черевної порожнини через добу після лапароцентеза. При сумнівних даних катетер може бути залишений для повторних промивань ще на добу. Отриману при аспірації по катетеру рідина направляють в лабораторію для дослідження на еритроцити, лейкоцити, амілазу.

Лапароскопія як інструментальний метод вживається тільки для діагностики, в деяких випадках він може бути використаний для гемостазу (наприклад, при поверхневому ушкодженні печінки). Застосування лапароскопії дозволяє візуально обстежити черевну порожнину і оцінити ступінь пошкоджень і тим самим остаточно вирішити питання про необхідність лапаротомії.

У той же час, як і при виконанні лапароцентеза (лапароцентез є першим і обов’язковим етапом лапароскопії), правильне проведення лапароскопії та інтерпретація одержуваних при цьому даних вимагає певного досвіду. Протипоказанням до проведення лапароскопії є різке здуття живота, наявність множинних рубців на передній черевній стінці, а також вкрай важкий стан, обумовлений шоком, пошкодженням грудей, головного мозку. Це пов’язано з тим, що тільки при достатньому пневмоперитонеума (1,5-2 л) можна ретельно оглянути всі відділи черевної порожнини, а пневмоперитонеум такого обсягу істотно впливає не тільки на функцію зовнішнього дихання, а й на показники гемодинаміки. Накладення великого пневмоперитонеума абсолютно протипоказано при підозрі на розрив діафрагми, тому що це швидко призведе до напруженого пневмотораксу і загибелі потерпілого.

Введення троакара лапароскопа здійснюється таким же шляхом, як і при лапароцентез. Після введення троакара витягують стилет і вводять оптичну трубку, з’єднану світловодом з освітлювачем. Пневмоперитонеум, необхідний для дослідження, накладають, вводячи повітря, кисень, вуглекислий газ або закис азоту через спеціальний кран на троакар, або пунктирують додатково черевну порожнину в лівій клубовий області спеціальною голкою, наявної в наборі лапароскопа.

Детальний огляд органів черевної порожнини досягається зміною положення хворого на операційному столі. При положенні на лівому боці можна оглянути правий боковий канал зі сліпою, висхідній частиною товстої кишки праву половину товстої кишки, печінку. Сальник в цьому положенні зміщується в ліву сторону. При положенні хворого на правому боці доступним стають лівий бічний канал з низхідній кишкою.

У хворих з поєднаною травмою становище на операційному столі нерідко буває вимушеним, що ускладнює детальний огляд органів черевної порожнини.

При переломах кісток тазу, як правило, виявляють великі, вибухає в черевну порожнину заочеревинні і предбрюшинная гематоми. Оглянути незбільшених пошкоджену селезінку вдається в рідкісних випадках. Висновок про її травмі робиться за непрямими ознаками — затікання і скупчення крові в лівому латеральному каналі.

Кровотеча з пошкодженої печінки виявляється легше, тому що більша частина цього органу добре піддається огляду.Однак надриви задньої поверхні печінки не видно. Діагноз розриву в цих випадках ставлять на підставі скупчення крові в правому підпечінкової просторі і правом латеральному каналі. Рівень крові біля кордону малого тазу свідчить про досить великій крововтраті (більше 0,5 л). Наявність крові тільки між петлями кишечника може бути при крововтраті менше 03-0,5 л. Світло-жовта рідина в черевній порожнині змушує запідозрити пошкодження внутрішньочеревно частини сечового міхура. Для уточнення діагнозу необхідно ввести в порожнину сечового міхура розчин метиленової сині. У разі появи (через 5-10 хвилин) забарвленого розчину в черевній порожнині діагноз ушкодження стінки сечового міхура стає очевидним.Наявність у черевній порожнині каламутній рідини змушує запідозрити пошкодження кишки.

 

Лікування Абдомінальної травми:

 

Хворі з пораненнями живота, як проникаючими, так і непроникающими підлягають хірургічному лікуванню. Виняток становлять поверхневі колото-різані рани черевної стінки давністю більше 24 годин, вже інфіковані. Такі рани не піддають класичної первинної хірургічної обробки, а обробляють розчином антисептика, вкривають пов’язкою, за станом потерпілого здійснюють активне спостереження протягом найближчих 48 годин. Поява ознак внутрішньо-черевного крововиливу або перитоніту є показанням до лапаротомії. При закритій травмі живота тактика більш диференційована. Консервативному лікуванню підлягають постраждалі з забоями черевної стінки, з тими внутріорганних гематомами паренхіматозних органів, які не мають тенденції до збільшення, з невеликими і стабільними субкапсулярних гематомами.

Початок сучасної історії консервативного ведення постраждалих з травмою паренхіматозних органів поклали М.Р. Кагр і співавтори (1983), опублікувавши дослідження процесу загоєння розривів печінки без оперативного лікування у 117 дітей.Автори встановили, що посттравматичний процес займає від 3 до 4 місяців і протікає в чотири стадії: у першій стадії відбувається резорбція крові, у другій — зрощення розриву, в третій — зменшення розмірів дефекту і в четвертій — повне відновлення гомогенної структури печінки. Однак у більшості хірургів були суттєві заперечення проти консервативної тактики. По-перше, наявність крові в черевній порожнині вимагає виконання лапаротомії, незалежно від стабільності або нестабільності гемодинаміки. По-друге, без візуального контролю хірурги не могли оцінити ушкоджень, небезпечних для життя. І, що найбільш суттєво, для нехірургічного методу лікування необхідно з абсолютною точністю виключити інші внутрішньоочеревинне ушкодження.

Ці проблеми були вирішені після широкого впровадження в практику таких сучасних діагностичних і лікувальних технологій як УЗД, КТ і ангіографія. Ці методи дозволяють з високою точністю візуалізувати морфологію і ступінь тяжкості ушкодження печінки, селезінки і підшлункової залози, кількісно визначити обсяг гемоперитонеума і темпи його наростання, а також дати повну інформацію про наявність чи відсутність ушкоджень інших органів черевної порожнини і заочеревинного простору.

Досвід показує, що досить часто (до 80% спостережень) при закритій травмі печінки під час лапаротомії хірурги констатують вже зупинилося кровотеча. Тому ряд авторів вважає, що показанням до екстреної лапаротомії є не обсяг гемоперитонеума (крові може бути менше 500 або більше 500 мл), а тривала нестабільність гемодинаміки, незважаючи на переливання 2-3 доз крові.

Подкапсульной і центральні гематоми паренхіматозних органів спочатку кілька збільшуються в об’ємі, а потім поступово розсмоктуються. Деякі фахівці вважають, що пошкодження печінки і селезінки I і II ступеня тяжкості підлягають консервативному лікуванню при стабільній гемодинаміці. На їхню думку, консервативне лікування вимагає виключення інтенсивного внутрішньочеревної кровотечі, ретельного динамічного спостереження з використанням УЗД або КТ.

Дійсно, рішення вести консервативно потерпілого з встановленим діагнозом ушкодження паренхіматозного органу покладає на хірурга велику відповідальність. Згідно зі статистичними даними зарубіжної літератури останніх років, консервативне ведення закритої травми печінки при правильному відборі пацієнтів виявилося ефективним в 94% спостережень. У той же час з практики відомі випадки двоступеневих розривів подкапсульной та центральних гематом в пізні терміни після травми. За даними багатоцентрових досліджень Асоціації хірургів-травматологів США, частота невдач при консервативному лікуванні досягає 20%. Ми вважаємо, що такий високий відсоток невдач пояснюється відсутністю строгих критеріїв відбору хворих у початковий період впровадження нової тактики. Крім того, простежується прагнення американських колег виписувати потерпілих із стаціонару на 3-4 добу, без оцінки динаміки травматичного процесу в паренхімі печінки, без ретельного аналізу морфофункцінальних змін, із застосуванням тільки одноразового КТ-дослідження, без усього комплексу променевих методів, включаючи УЗД, УЗДГ , а за показаннями — і ангіографії.Показовими в цьому відношенні слова EEMoore (Денвер, США), який у 1995 р. закликав своїх колег переглянути позиції і щодо УЗД і розпочати широке впровадження цього методу «як це робиться в більшості розвинених країн».

Консервативне лікування у випадках, встановлених за допомогою УЗД і КТ, закритої травми паренхіматозних органів черевної порожнини показано при наступних умовах: 1) стабільна гемодинаміка, 2) стабільні показники гемоглобіну і гематокриту, 3) відсутність пошкоджень інших органів черевної порожнини і заочеревинного простору, що вимагають оперативного лікування; 4) наявність відповідного медичного обладнання та персоналу для цілодобового спостереження.

Вирішальними факторами, що визначають ефективність консервативного лікування, є, по-перше, правильний відбір хворих, по-друге, — неодноразове і часте їх обстеження в перші 2-3 діб після травми.

В даний час УЗД використовують як скринінговий метод, що дозволяє виявити морфологічні зміни органу і простежити за їх динамікою. Так як УЗД мало інформативно у постраждалих з великої емфіземою м’яких тканин, в таких випадках використовують екстрене КТ-дослідження.

Негативна динаміка, виявлена ​​цими методами, служить показанням до використання допплерографії (УЗДГ) та ангіографії, причому остання є не тільки діагностичної, але лікувальною процедурою, що дозволяє здійснити гемостаз ендоваскулярних методів.

Ендоваскулярні методи гемостазу засновані на введенні в ушкоджену судину склерозирующих речовин, емболів, балонів, спіралей, що створюють механічне перешкоду кровотоку з подальшим тромбозом, що призводить до оклюзії просвіту цієї судини на певному протязі. Після винаходу в 1975 р. G. Gianturco зі співавторами еластичних сталевих спіралей завдовжки до 5 см і діаметром менше 1 мм, запропоновано безліч модифікацій цих штучних емболів. Найбільш поширеними з них є сталеві мініспіралі з вплітанням тефлонових ниток («Труфілл», «Торнадо»).

Сучасна рентгенохірургіческая апаратура і розроблені технології дозволяють з успіхом використовувати методи ендоваскулярного гемостазу при травмі печінки та селезінки, особливо в тих випадках, коли є протипоказання до хірургічного методу лікування або в післяопераційному періоді, при виникненні так званих вторинних кровотеч внаслідок виникнення помилкових артеріальних аневризм, артеріовенозних фістул і гемобіліі, коли хірургічне лікування пов’язане з високим ризиком.

Є різні точки зору на протипоказання до виконання ендоваскулярного гемостазу, але всі автори одностайно вважають найбільш серйозним протипоказанням лише виражену непереносимість йодистих препаратів. У той же час слід визнати, що методика ендоваскулярного гемостазу, крім складної апаратури, вимагає найвищої кваліфікації хірурга-рентгенолога.

Консервативне лікування включає в себе заповнення крововтрати, проведення протишокових заходів, введення гемостатических коштів, гемодез, вазопресорів.

Після виведення потерпілого із шоку проводять заходи, спрямовані на боротьбу з парезом шлунково-кишкового тракту: назоеюнальная інтубація, внутрішньовенне введення розчинів, що містять калій, гіпертонічні клізми. Застосовувані в минулому паранефральні новокаїнові блокади в даний час залишені через неефективність.

Наявність явних ознак внутрішньочеревної кровотечі у постраждалих із закритою травмою живота служить абсолютним показанням до негайної операції, незалежно від тяжкості стану потерпілого і показників гемодинаміки.

Постраждалий з клінічною картиною розриву полого органу також має бути відразу підданий операції. Однак у випадку пізнього вступу, коли є розгорнута клінічна картина перитоніту з інтоксикацією, електролітними порушеннями і нестабільною гемодинамікою, він потребує короткочасної (не більше півтора-двох годин), але інтенсивної передопераційної підготовки. Її основу складає інфузійно-транфузіонная терапія.

Нарешті, якщо у потерпілого з важкою поєднаною травмою, що знаходиться в стані травматичного шоку, виявляється розрив сечового міхура, то операція з цього приводу може бути відкладена до виведення цього потерпілого із шоку.

При явних ознаках проникаючого поранення живота операцію відразу починають зі серединної лапаротомії. У всіх інших випадках проводять первинну хірургічну обробку рани, завданням якої є не тільки видалення нежиттєздатних тканин, гемостаз і накладення швів, а й остаточне встановлення характеру поранення: є воно проникаючим чи ні.

При протяжному раневом каналі, особливо у постраждалих з ожирінням, виконання цього завдання нерідко представляє певні труднощі. Виконання вульнерографіі допустимо, проте не завжди її результати відповідають істині і при негативних даних вульнерографіі хірургу доводиться протягом найближчих 24-48 годин здійснювати за станом пацієнта ретельне динамічне спостереження.

Як правило, вульнерографію виконують при колотих пораненнях прикордонних з животом областей (поперекової, пахової, області сідниць), при відсутності клінічних проявів внутрішньочеревної катастрофи. Слід пам’ятати, що при пораненнях живота будь-який сумнів вирішується на користь операції.

Тому існує правило — рана передньої черевної стінки повинна бути оброблена таким чином, щоб хірург міг чітко бачити дно ранового каналу, якщо воно не доходить до листка очеревини. Якщо рановий канал досягає предбрюшінной жирової клітковини, хірург повинен найретельнішим чином оглянути прилеглі ділянки очеревини з тим, щоб не пропустити самого незначного її дефекту. У таких випадках допомагає зіставлення розміру шкірної рани з розмірами ранового каналу при пошаровому його розтині: якщо розміри рани м’яких тканин швидко зменшуються, значить ранить зброя мала незаостренний кінець (конфігурація леза звичайного ножа) і довжина каналу невелика. Якщо розміри ранового каналу по ходу обробки залишаються рівними розмірам шкірної рани, це свідчить про велику довжині ранового каналу і такі рани бувають, як правило, проникаючими. Наявність дефекту очеревини є показанням до широкої серединної лапаротомії.

Враховуючи, що до закінчення первинної хірургічної обробки неможливо винести судження про необхідність лапаротомії, яку виконують під ендотрахеальним наркозом з міорелаксантами, обробку ран слід також виконувати під ендотрахеальним наркозом з міорелаксантами. По-перше, в таких випадках знімається проблема розширення рани в ході первинної хірургічної обробки (якщо така необхідність виникає). По-друге, у випадках, коли показана лапаротомія, відпадає необхідність переходу від місцевої анестезії до загального знеболювання.

Постраждалим із закритою травмою живота або з пораненням живота перед наркозом в обов’язковому порядку вводять шлунковий зонд, а після введення в наркоз проводять катетеризацію сечового міхура.

 

Принцип оперативного лікування при ушкодженнях живота полягають в тому, що весь комплекс хірургічних маніпуляцій складається з декількох етапів, послідовність яких необхідно строго дотримувати. Відступ від цих принципів може бути причиною виникнення ускладнень під час операції, післяопераційних ускладнень, а в деяких випадках і загибелі постраждалих.

Обробка евентрірованних органів. Випали назовні петлі кишечника і рану під загальним знеболенням обмивають теплим стерильним ізотонічним розчином хлориду натрію, а потім — розчином антисептика. Якщо кишка не пошкоджена, її вправляють в черевну порожнину, а рану тимчасово тампонують стерильною серветкою. Пошкоджену петлю огортають серветкою і залишають тимчасово на передній черевній стінці, яку ретельно обробляють розчином антисептика, після чого виконують лапаротомію. Подальший хід операції залежить від знайдених при ревізії ушкоджень. Випала пасмо сальника в будь-якому випадку перев’язують і відсікають, не вправляючи в черевну порожнину, рану прикривають серветкою.

Доступ. У всіх випадках слід виконувати серединну лапаротомію протяжністю від мечоподібного відростка і на 4 см нижче пупка (довжина рани повинна бути не менше 20 см). Необхідність такого широкого доступу продиктована тим, що у потерпілих з профузним внутрішньочеревних кровотеч хірург ніколи не може передбачити об’єму і локалізації ушкоджень.

Виконання обмеженою верхнесредінной лапаротомії (від мечоподібного відростка, не доходячи 2 см до пупка) є частою і грубої тактичною помилкою. Через невеликий доступ неможливі повноцінна ревізія і вільне втручання на органах, і в таких випадках хірургу припадають витрачати час на розширення доступу вниз. Разом з тим і при широкій серединної лапаротомії доступ іноді доводиться в ході операції розширювати косо вгору від пупка у напрямку до реберної дузі (технічні труднощі при ушивання розривів правої частки печінки, при травмі селезінки).

Тимчасовий гемостаз і евакуація крові. У момент розтину черевної порожнини кровотеча з пошкоджених судин посилюється за рахунок зниження внутрішньочеревного тиску. У зв’язку з цим анестезіолог вживає заходів з підтримки гемодинаміки, хірург швидко виконує тимчасову зупинку кровотечі, а асистент виробляє евакуацію крові з черевної порожнини. При цьому кров необхідно збирати в стерильну ємність з тим, щоб потім, після з’ясування характеру ушкоджень, постаратися повернути її в кровоносне русло потерпілого, тобто піддати реінфузії.

Джерела кровотечі хірург виявляє, коли він бачить пульсуючу струмінь крові або кров, надходячи з характерним шипінням з посудини в глибині рани, приводить в рух кров, вже ізлівшуюся в черевну порожнину.

Найбільш простий прийом тимчасового гемостазу полягає в пережатии судини, що кровоточить пальцями. Це легко зробити при кровотечі з судин брижі тонкої і товстої кишки. Тимчасовий гемостаз при ушкодженнях печінки і селезінки досягається шляхом пережатия печеночіие-но-дванадцятипалої зв’язки або ніжки селезінки. Для того щоб зупинити кровотечу з аорти, її забрюшинно розташованих вісцеральних гілок, здухвинних артерій, а також нижньої порожнистої вени і її гілок, слід спочатку притиснути рану пальцем або всією долонею до кісткової тканини (хребту, кісток тазу і т.д.), а потім виділити судини проксимальніше і дистальнее рани. Після того, як на виділені ділянки великої кровоносної судини будуть накладені турнікети з тасьми або еластичних пластикових трубок, або м’які судинні затискачі, кровотеча буде надійно зупинено і хірург, у спокійній обстановці, може продовжити операцію. Такі ж турнікети накладають на печінково-дванадцятипалу зв’язку, на ніжку селезінки або нирки.

У тих випадках, коли перераховані вище прийоми недостатньо ефективні і кровотеча продовжується, слід рукою придавити до хребта аорту зараз нижче діафрагми. При цьому зручніше користуватися спеціальною аортальної «вилкою», однак при її використанні не можна допускати интерпозиции тканини підшлункової залози.

Ревізія органів черевної порожнини. Переконавшись у досягненні тимчасового гемостазу і зібравши кров з черевної порожнини, хірург приступає до ретельної ревізії органів. Ревізію краще починати з порожнистих органів, тому що виявлення пошкоджень порожнистих органів, по-перше, дозволить вжити заходів до ізоляції місць пошкодження а, отже, припинення постійного інфікування черевної порожнини, і, по-друге, вирішити питання про допустимість реінфузії крові, зібраної з черевної порожнини.

Перед ревізією черевної порожнини необхідно провести новокаїнову блокаду кореня брижі тонкої кишки, поперечно-ободової та сигмовидної кишок (200 мл 0,25% розчину новокаїну). Ревізію починають з шлунка. При цьому ретельно перевіряють малу і велику кривизни і область печінково-дванадцятипалої зв’язки, в якій може бути велика гематома внаслідок пошкодження великих судин.

При будь-якому пошкодженні передньої стінки шлунка, дванадцятипалої кишки або підшлункової залози слід широко розсікти шлунково-ободову в’язку і оглянути задню стінку шлунка, підшлункову залозу і дванадцятипалу кишку.

Пошкодження дванадцятипалої кишки розпізнають по жовчному дофарбування і присутності бульбашок газу в заочеревинному просторі. Діагностика пошкодження дванадцятипалої кишки може бути полегшена шляхом введення під час операції через шлунковий зонд розчину метиленової сині. Поява синього фарбування тканин в області дванадцятипалої кишки говорить про розрив її стінки. При наявності травми дванадцятипалої кишки її задня стінка повинна бути ретельно оглянута після мобілізації кишки по Кохера: у вертикальному напрямку вздовж латерального краю кишки розсікають очеревину і вивільняють дванадцятипалу кишку тупим шляхом за допомогою тупфером з її ложа. При цьому необхідно дотримуватися обережності, щоб не пошкодити лежить безпосередньо під кишкою нижню порожнисту вену.

Ревізію тонкої кишки починають з першої петлі, розташованої біля кореня брижі поперечно-ободової кишки трохи лівіше хребта (область зв’язки Трейтца); потім петлі тонкої кишки послідовно витягають, оглядають і занурюють в черевну порожнину. Виявлення навіть незначних пошкоджень тонкої кишки при пізній (через 12-24 години) операції полегшується через наявність запальної інфільтрації в зоні ушкодження. Згортки крові, фіксовані на стінці кишки, можуть прикривати рану. Великі субсерозні гематоми слід розкривати для виключення повідомлення гематоми з просвітом кишки. Особливо уважно слід оглянути брижових край кишки, де гематома часто приховує місце перфорації. Виявлені пошкодження відзначають, обертаючи петлі серветкою або проводячи нитки-держалки через брижі.

Ревізію товстої кишки починають з ілеоцекального кута. При підозрі на ушкодження заочеревинного відділу товстої кишки розсікають очеревину по зовнішньому краю кишки протягом 15-20 см. Показанням до мобілізації фіксованих відділів товстої кишки є: виявлення точкових крововиливів, гематом, синці на задньому листку очеревини, а також поранення, коли напрямок ранового каналу вказує на можливість пошкодження забрюшинной частини товстої кишки.

При утрудненні виявлення отвори в кишці через його малого діаметра слід здавити кишку вище і нижче місця пошкодження і стежити за виходженням газу і кишкового вмісту. До місця виявлених пошкоджень тимчасово підводять ізолюючі тампони.

Ревізія порожнистих органів закінчується оглядом прямої кишки і сечового міхура. В ході ревізії ушивати дефекти органів не слід, тому що може виявитися необхідність резекції цього органу.

Виключивши пошкодження порожнистих органів, хірург віддає розпорядження про початок реінфузії крові і продовжує ревізію далі, оцінюючи пошкодження паренхіматозних органів.

Ревізію печінки проводять візуально і пальпаторно. Після пальпаторной ревізії і визначення локалізації травми для огляду діафрагмальної поверхні печінки необхідно виконати мобілізацію зв’язкового апарату — це дозволяє здійснити більш широкий доступ до діафрагмальної поверхні. Для мобілізації лівої частки печінки її відтісняють вниз і вправо, перетинають ліву трикутну зв’язку і частина вінцевої зв’язки. У зв’язках в ряді випадків проходять дрібні жовчні протоки, тому на них необхідно попередньо накладати затискачі і перев’язувати кетгутом. Аналогічним чином, але відтягуючи печінку вниз і вліво за праву частку, проводять перетин правою трикутної зв’язки для мобілізації правої частки печінки. У технічному відношенні простіше перетин серповидної зв’язки, проте необхідно мати на увазі, що у разі портальної гіпертензії в ній можуть проходити великі судини, пошкодження яких супроводжується інтенсивним кровотечею. Тому лігування серповидної зв’язки є обов’язковим.

 

При травмі ніжнезадней поверхні печінки необхідно перетнути печінково-ниркову зв’язку. Для цього печінка піднімають догори, внаслідок чого зв’язка натягується і стає доступною для розтину. Смокчу-дов вона не містить.

При важкому кровотечі з печінки, якщо пережатие печінково-дванадцятипалої зв’язки виявилося неефективним, використовують тимчасове пережатие нижньої порожнистої вени з метою повного виключення печінки з кровообігу. Нижню порожнисту вену віджимають вище і нижче печінки за допомогою турнікетів. Для пережатия порожнистої вени нижче печінки правий вигин товстої кишки мобілізують і відводять медіально, після чого відкривається вільний підхід до нижньої порожнистої вени вище ниркових судин. Пережатие нижньої порожнистої вени вище печінки вимагає виконання торакофренолапаротоміі. Взяті на держалки краю діафрагми широко розводять і, відсуваючи печінку кпереди, за допомогою діссектора підводять турнікет навколо цього короткого ділянки нижньої порожнистої вени. Повне виключення печінки з кровообігу можливе на термін не більше 20 хвилин.

Відводячи дзеркалом вліво черевну стінку і при цьому, підтягуючи шлунок вправо, візуально і пальпаторно вдається оглянути селезінку. Наявність згустків в області органу вказує на його пошкодження. Для оголення судинної ніжки селезінки розкривають дистальну частину сальникової сумки, розсікаючи шлунково-ободову в’язку ближче до поперечно-ободової кишці. Навколо судинної ніжки за допомогою діссектора підводять турнікет або на артерію і вену накладають м’який судинний затиск, що забезпечує припинення кровотоку.

Для огляду підшлункової залози широко розсікають шлунково-ободову в’язку з перев’язкою судин за її довжині. Щоб не порушувати

кровопостачання шлунка, розсічення проводять між шлунково-защільниковим артеріями і товстою кишкою. Піднімаючи шлунок догори, і відтісняючи донизу поперечно-ободову кишку, оголюють підшлункову залозу на всьому протязі.

Забрюшінная гематома підлягає ревізії при будь-якому пораненні (холодною зброєю чи вогнепальною). При закритій травмі живота забрюшинную гематому не розкривають, якщо пальпаторно цілість нирок не викликає сумнівів, гематома не наростає на очах і очевидна її причина — перелом кісток тазу або хребта.

Швидке наростання гематоми, кровотеча у вільну черевну порожнину, підозра на розрив нирки є показанням до її ревізії.

Після тракції вгору ілеоцекального кута і відсунення петель тонкої кишки над гематомою розсікають задній листок очеревини і на рясно кровоточать (пульсуючим струменем) судини накладають кровоспинні затиски. Венозний і капілярна кровотеча тимчасово зупиняють тугий тампонадою.

Реінфузія крові. Свідченням до реінфузії крові є крововтрата, що становить понад 500 мл. Кров, що вилилася в черевну порожнину, навіть через 24 години залишається придатною для проведення реінфузії за життєвими показаннями.

Кров збирають за допомогою спеціального апарату для реінфузії. При його відсутності застосовують різні відсмоктувачі і стандартні флакони для переливання крові. В останньому випадку пробку стерильного флакона ємністю 500 мл, що містить 30-40 мл 4% розчину цитрату натрію, обробляють антисептиками і проколюють двома стерильними голками для переливання крові. До довгої голці приєднують трубку від наконечника, а до короткої — трубку, що йде до електровідсмоктувачі. При неможливості налагодити подібну систему кров з порожнини збирають стерильною кухлем або черпаком в стерильну металеву кухоль ємністю 500-1000 мл, що містить 50-100 мл 4% розчину цитрату натрію (співвідношення крові і консерванту 10:1) і покриту вісьмома шарами марлі, змоченою стерильним 4% розчином цитрату натрію або консервантом ЦОЛІПК-76. Кров, зібрану тим чи іншим способом, з дотриманням стерильності передають персоналу, який після проби на гемоліз переливає її в вену потерпілому через систему для переливання крові, забезпечену відповідним фільтром.

Реінфузія крові в порівнянні з переливанням донорської крові та її компонентів має значні переваги, які полягають у швидкому використання крові без визначення групи та індивідуальної сумісності; в поверненні в судинне русло крові, бере участь в перенесенні кисню і містить ферменти та імунні тіла даного потерпілого, що підвищує опірність організму в ранньому післяопераційному періоді, а також у відсутності ризику перенесення вірусних захворювань і ризику індивідуальної нестерпності.

Протипоказаннями до реінфузії крові є супутнє пошкодження порожнистих органів, тривалий, більше 24 годин, термін, що минув з моменту травми і виражений гемоліз.

Якщо все ж таки відбулася ненавмисна реінфузія контамінованої крові (наприклад, при непоміченим спочатку пошкодженні порожнього органа), то потерпілому в післяопераційному періоді слід призначити масивну антибактеріальну терапію, яка, як правило, швидко призводить до зникнення бактеріємії і сепсис при цьому не розвивається. У той же час прагнення санувати реінфузіруемую кров шляхом додавання безпосередньо в неї антибіотиків дуже небезпечно, тому що швидка загибель мікроорганізмів в такому випадку призведе до масивного викиду ендотоксинів і ендотоксичного шоку.

Операція на пошкоджених органах

Характер оперативного втручання при абдомінальній травмі залежить від її виду та пошкодженого органу.

Печінка. При невеликих лінійних ранах для виконання гемостазу застосовують П-подібні шви, які слід накладати в поперечному напрямку по відношенню до судин і жовчних протоках печінки. Для накладення швів на паренхіму печінки необхідно застосовувати Вікрам або кетгут № 4 на атравматична голці. У разі відсутності атравматіческсго матеріалу можливе використання круглої голки з ниткою № 4 або № 6. Застосовувати нерассасивающіхся шовний матеріал для накладання швів на тканину печінки не можна, тому що в цьому випадку спостерігається тривала запальна реакція, нерідко абсцедіровать, яке вимагає повторної операції та видалення шовного матеріалу, що є чужорідним тілом.

При сліпих вогнепальних пораненнях в тканини печінки на різній глибині розташовуються кулі, їх фрагменти, оскільки, дріб і т.д. Легко досяжні чужорідні тіла краще видалити, однак якщо для їх видалення потрібна дуже травматичний доступ, чужорідні тіла залишають на місці, при цьому видаляють всі нежиттєздатні тканини і надійно дренують зону пошкодження.

При наявності рваних і вогнепальних ран печінки виконують висічення країв і видалення нежиттєздатних ділянок тканини, а потім на обидві сторони дефекту накладають гемостатичні П-подібні шви. Шви необхідно накладати, відступаючи від краю рани не менше, ніж на 0,5 см. Після досягнення гемо-і желчестаза краю дефекту зближують пошаровим накладенням безперервних або П-подібних вузлових швів, заходячи за лінію гемостатических швів і використовуючи їх для зменшення навантаження на пухку тканину печінки. При прорізуванні гемостатических швів під них підкладають синтетичні розсмоктуються плівки. При неможливості зближення країв рани або прорізуванні швів дефект тканини тампонують пасмом сальника й вузли зав’язують зверху цієї пасма. При наявності ран в області серповидної зв’язки дефект можна вкрити мобілізованої серповидной зв’язкою.

При закритій травмі спостерігаються найрізноманітніші пошкодження печінки — від невеликих розмірів розриву вільного краю до поділу органу на фрагменти (з різним ступенем життєздатності). Найбільш часто зустрічаються неправильної форми розриви капсули і паренхіми з закінченням крові і жовчі (60-70%). Разможженіе декількох сегментів, навпаки, зустрічається всього в 1-2% випадків. Нерідко при закритій травмі живота хірург зустрічає великі подкапсульной гематоми, що представляють собою розрив паренхіми зі збереженою капсулою (15-20%). Подкапсульной гематома виглядає як флуктуірующіх плоске освіту темного кольору, розташоване під капсулою Гліссона. Зважаючи на велику ймовірність двоетапного розриву такі гематоми слід спорожнити, здійснюючи гемостаз одним з вищевказаних способів. Особливу форму закритої травми печінки представляють внутрішньопечінкові гематоми, які важко діагностувати навіть під час лапаротомії, тому що зовнішній вигляд печінки може не змінюватися (10-12%). Непрямими ознаками внутрішньопечінкової гематоми може бути ділянка крововиливу темного кольору або невелика зірчаста тріщина капсули. У будь-якому випадку внутрішньопечінкових гематома підлягає консервативному лікуванню і динамічному спостереженню.

 

При наявності великих і глибоких тріщин печінки без пошкоджень великих судин необхідно використовувати гепатопексію з метою створення замкнутого ізольованого простору. Гепатопексія по Хіарі-Алфьорову-Миколаєву показана також при наявності ран або розривів на діафрагмальної або ніжнедорзальной поверхні печінки. Операція полягає у фіксації вільного краю відповідної частки печінки від круглої до трикутної зв’язки до діафрагми по лінії її прикріплення до

грудної стінки (при розривах діафрагмальної поверхні печінки) або до заднього листка парієтальної очеревини (при наявності травми по нижній поверхні). Після такої операції штучно створюється замкнуте щелевидное простір ємністю 15-25 см3, при цьому до лінії швів в поддіафрагмальное або подпеченочное простір для відтоку ранового підводять двухпросветним дренажі.

При розривах печінки, що супроводжуються профузним кровотечею, викладеними вище прийомами не завжди вдається домогтися повного гемостазу, особливо при значному руйнуванні її паренхіми і при наявності гемобіліі. У таких випадках, якщо при тимчасовому пережатии печінково-дванадцятипалої зв’язки є достатній гемостатичний ефект, можна спробувати інтраопераційно виконати емболізацію, але за відсутності такої можливості печінкову артерію перев’язують. Для цього діссектор по верхньому краю печінково-дванадцятипалої зв’язки виконують виділення загальної печінкової власної, печінкової і міхурової артерій. Власну печінкову артерію перев’язують дистальнее місця відходження міхурово артерії шовком № 4 (в іншому випадку можливий розвиток некрозу стінок жовчного міхура і тоді буде потрібно холецистектомія).Необхідно підкреслити, що перев’язка печінкової артерії сама по собі призводить в 20-25% випадків до летальних наслідків за рахунок розвитку множинних дрібних сегментарних некрозів, і тому даний прийом слід використовувати при крайній необхідності.

У постраждалих з великими розривами в ряді випадків паренхіма печінки представлена ​​окремими фрагментами, що мають зв’язок один з одним тільки судинно-секреторними ніжками. Видалення таких фрагментів не представляє складності після роздільної перев’язки судин і жовчних проток. Ранову поверхню печінки в таких випадках прикривають пасмом великого сальника, фіксуючи його до капсулі печінки окремими швами.

Травмовані ділянки печінки із сумнівною життєздатністю необхідно видаляти, починаючи з глибини розриву. При цьому пальцями тупо поділяють ділянки тканини, відчуваючи натягування кровоносних судин і жовчних проток (цей прийом називається дігітоклазіей), а потім прошивають і перев’язують лавсаном судини і протоки.

При глибоких і кровоточать розривах для досягнення гемостазу слід йти на часткове розділення печінки по ходу портальних щілин. Для цього асистент обережно розводить край печінки, а хірург пальцями лівої кисті поступово виділяє в паренхімі в зоні пошкодження судини і жовчні протоки, йдучи по ходу судинно-секреторного пучка. Виявивши джерело кровотечі, посудина разом з прилеглим ділянкою паренхіми печінки прошивають обвівним вікріловим або кетгутовим швом на атравматична голці.

Після остаточної зупинки кровотечі поступово послаблюють турнікет з печінково-дванадцятипалої зв’язки, при цьому протягом 10-15 хвилин необхідно спостерігати за зміною забарвлення печінки. Поява темно-багряного або сірого кольору свідчить про порушення кровопостачання і вимагає видалення відповідного сегмента. Однак при великій крововтраті, нестабільній гемодинаміці це технічно складне і травматична втручання слід відкласти на 2-3 діб до стабілізації стану або до доставки потерпілого в спеціалізований стаціонар. Необхідно пам’ятати, що виконання таких розширених втручань призводить до різкого збільшення летальності (до 60-80%).

При неможливості виділення судинно-секреторних ніжок і триває кровотечі, як виняток, можна застосувати тугу тампонаду рани, використовуючи 5-6 марлевих тампонів, які виводять через контрапертуру у правому підребер’ї.

При важких ушкодженнях обох часток печінки і профузном кровотечі на тлі множинних і поєднаних пошкоджень також виконується туга тампонада марлевими тампонами. У всіх випадках тяжкої травми печінки, у тому числі і при тугий тампонаді, показано дренування двухпросветнимі силіконовими трубками поддиафрагмального і подпеченочного просторів і обов’язкова декомпресія жовчовивідних шляхів шляхом зовнішнього дренування холедоха по Керу, або накладення холеціс

 

До яких лікарів слід звертатися якщо у Вас Абдомінальна травма:

хірург

Гастроантеролог

Залишити коментар

 

 

 

You can use these HTML tags

<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>