Трансплантація нирок

У світі найбільш часто виробляють трансплантацію нирок (до 50% всіх пересадок органів). Показанням до пересадки нирки є термінальна стадія хронічної ниркової недостатності, викликана хронічним гломерулонефритом або інсулінозалежний діабет. Іншими важливими показаннями є полікістоз нирок, гіпертензивний нефросклероз, системний червоний вовчак, нефросклероз, пієлонефрит. 

Кандидатами на пересадку нирки є молоді пацієнти, у яких хронічна ниркова недостатність не пов’язана з системним захворюванням, яке може пошкодити трансплантованою ниркою. Показання до пересадки нирок розширюються у зв’язку з незаперечною перевагою її перед хронічним гемодіалізом. Якість життя пацієнта після трансплантації нирки безсумнівно вище в порівнянні з пацієнтом, що знаходяться на хронічному діалізі. У термінової пересадки нирки потребують діти та юнаки з хронічною нирковою недостатністю, фізичний і психічний розвиток яких сповільнюється у зв’язку з гемодіалізом.

Пересадка нирки абсолютно протипоказана пацієнтам з активною інфекцією і злоякісними захворюваннями, які не можуть бути усунені до операції, тому що застосування імуносупресивної терапії викликає загострення обох захворювань. Літній вік, серйозні серцево-судинні і важкі супутні захворювання перешкоджають трансплантації нирок. Відносним протипоказанням є недостатня комунікабельність потенційного реципієнта, відсутність готовності до взаємодії з лікарем у процесі лікування (психічні захворювання, наркоманія, алкоголізм тощо). Реципієнт повинен бути ретельно обстежена із застосуванням клінічних, інструментальних і лабораторних методів. Необхідно визначити AB0 ​​і титрування HLA на гістосумісності.

Найкращі результати трансплантації нирки спостерігаються у випадках, коли реципієнт і живий родинний донор мають ідентичні HLA-антигени. Ризик для живого донора під час нефректомії практично мінімальний, що залишилася нирка помірно гіпертрофується і повністю компенсує функцію видаленої. Взяття нирки від донора платного заборонено законом. Нирка мертвого донора з мозковою смертю при строгому дотриманні всіх правил підбору за гістосумісності приживання добре при правильно спланованої імуносупресивної терапії.

Донорську нирку зазвичай пересаджують в клубову ямку (гетеротопічна пересадка) внебрюшинно. У дітей, яким пересаджують нирку дорослого, з-за великих розмірів органу використовують чрезбрюшінное доступ, розміщуючи нирку в поперекову область. Судини нирки зшивають із зовнішніми клубовими артерією і веною. Косо зрізаний сечовід імплантують в сечовий міхур. Спочатку з’єднують ниркову і клубову вени по типу кінець в бік, потім до такого ж типу сполучають ниркову і подвздошную артерії, в останню чергу накладають анастомоз між сечоводом і сечовим міхуром.

Функція нирки в більшості випадків відновлюється відразу після накладення анастомозів, проте нормалізація її діяльності відбувається протягом кількох днів, а явища ниркової недостатності зникають через кілька тижнів, тому в післяопераційному періоді доводиться проводити кілька сеансів гемодіалізу. Імуносупресивну терапію проводять відповідно до загальних правил по одній з наявних схем.

Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді. До них відносяться кровотеча, неспроможність анастомозу сечоводу з сечовим міхуром і утворення сечових свищів, інфікування рани і ложа нирки. Можуть виникнути й такі ускладнення, як гостра недостатність трансплантата, реакція відторгнення трансплантата, і ускладнення, пов’язані із застосуванням імунодепресивної терапії.

Тимчасова відсутність функції трансплантата спостерігається у 10-15% реципієнтів. Воно зазвичай зумовлено розвитком грубої дистрофії або некрозу епітелію звивистих канальців пересадженою нирки внаслідок іше ¬ мії та гіпоксії її до і під час взяття або подальшого зберігання до моменту пересадки. В результаті у хворого розвивається олігурія або анурія. Функція трансплантованою нирки зазвичай відновлюється протягом 2-го тижня. Для видалення азотистих продуктів обміну протягом цього періоду хворому проводять гемодіаліз. Причиною олігурії і анурії може бути також тромбоз судинних анастомозів, обструкція сечоводу, здавлення пересадженою нирки сечового затекло.

Реакція відторгнення трансплантата дуже впливає на клінічний перебіг в післяопераційному періоді.

Сверхострое відторгнення настає через кілька хвилин або годин після трансплантації. Нирка набуває синюшний колір, кровообіг у ній припиняється, сеча перестає виділятися, нирка гине. Гістологічно виявляють поширене відкладення фібрину і тромбоцитів в судинах, скупчення в клубочках і перитубулярний судинах нейтрофілів, тромбоцитів, еритроцитів і фібрину. Сверхострое відторгнення не піддається лікуванню імунодепресантами.

Гострий криз відторгнення зазвичай виникає з 4-го дня після трансплантації і може бути повторно протягом декількох місяців і навіть кількох років. При гістологічному дослідженні виявляють інтерстиціальний нефрит. У трансплантаті виявляють лімфоцитарна інфільтрацію (імунокомпетентні клітини реципієнта) паренхіми, набряк тканини. У зв’язку з набряком нирка збільшується аж до надриву капсули і паренхіми з подальшим кровотечею. В області пересадженою нирки з’являється локальна болючість, підвищується температура тіла, розвивається слабкість, стійка гіпертензія. З’являється олігурія, наростає азотемія (підвищується креатинін і сечовина крові). Ці симптоми рідко виявляються у реципієнтів, які отримують циклоспорин. У реципієнтів, які отримували циклоспорин А, не спостерігається набухання пересадженою нирки, не підвищується температура і лише олігурія або анурія свідчить про реакцію відторгнення, яка може бути підтверджена вивченням перфузії нирки радіоізотопним методом. Для уточнення діагнозу проводять біопсію нирки. При ультразвуковому дослідженні виявляється збільшення розмірів пересадженою нирки, товщини її коркового шару.

Гістологічне дослідження в ранньому періоді дозволяє виявити прилипання лімфоцитів до ендотелію перитубулярний капілярів і венул. Значне скупчення їх приводить до розриву цих судин, некрозу звивистих канальців і інтерстиціальних інфільтратів. Клітинні інфільтрати утворені дрібними лімфоцитами. Пізніше в інфільтраті з’являються великі лімфоцити і макрофаги. Якщо процес відторгнення наближається до необоротного, спостерігається набухання інтими і вогнищевий фібриноїдний некроз медіа, що закінчується проліферацією ендотеліальних клітин і облітерацією просвіту дрібних артерій фібрином, тромбоцитами, лімфоїдними клітинами. Для уточнення діагнозу гострого відторгнення виробляють транскутанне біопсію нирки. Як тільки встановлено діагноз, негайно приступають до лікування імунодепресантами (стероїдні гормони, ОКТЗ, антилімфоцитарну сироватка та ін.)

У разі правильного лікування інтерстиціальний нефрит пересадженою нирки повністю зникає. Однак якщо лікування розпочато пізно або доза іммунодепрессантним препаратів неадекватна, то гостра реакція відторгнення може призвести до незворотних змін в трансплантованою нирці, її загибелі та відторгнення. Хронічна реакція відторгнення починається через 3-4 тижнів після операції трансплантації. Причиною її є поширене облітеруючому ураження судин нирки. Внаслідок різкого звуження просвіту судин порушується кровопостачання пересадженою нирки, зменшується клубочкова фільтрація, наростає азотемія.

Хронічна судинна реакція відторгнення трансплантата є найбільш частою причиною втрати функції пересадженою нирки. Посилення іммунодепрес-пасивного терапії зазвичай малоефективно, поступово ‘нирка гине, виникає необхідність у її видаленні, переведення хворого на гемодіаліз і в повторній пересадки нирки. Деяким хворим пересадку нирки доводиться повторювати кілька разів.

Ускладнення імунодепресивної лікування. Основою успішного результату пересадки нирки, крім дотримання принципів гістосумісності та хірургічної техніки, є імунодепресивні терапія. Пригнічуючи імунну захисну реакцію організму проти пересадженого органу, імунодепресивні терапія одночасно пригнічує механізми захисту проти інфекції. Інфекційні ускладнення (частіше в сечових шляхах і в рані) спостерігаються майже у 90% реципієнтів. Вони порівняно легко піддаються лікуванню антибактеріальними препаратами. Найбільш небезпечно нагноєння в ложі трансплантованою нирки поблизу великих судин у зв’язку із загрозою масивної кровотечі та розвитку сепсису.

Тому необхідно ретельне дотримання правил асептики і антисептики не тільки під час операції, але і протягом всього післяопераційного періоду при догляді за хворим (зміні пов’язок, катетерів, дренажів тощо). Профілактичне введення антибіотиків малообоснованних, їх необхідно вводити при появі ранніх ознак інфекції.

Поряд з банальної хірургічної інфекцією для хворого небезпечні також вірусна, особливо цитомегаловірусна, інфекція і віруси, що викликають герпес. Цитомегаловірусна інфекція може бути внесена в організм реципієнта разом з трансплантованою ниркою. Перебіг цього виду інфекції зазвичай дуже важке, загрозливе життя пацієнта. При появі перших ознак захворювання необхідно зменшити імунодепресивні терапію, ввести цитомегаловірусний гіперімунна глобулін.

Побічна дія стероїдної терапії загальновідомо. Зазвичай воно проявляється синдромом Іценко-Кушинга, медикамен ¬ тознимі вуграми, ерозіями, виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки. У віддаленому періоді у 5-10% реципієнтів можуть розвинутися некроз головки стегнової кістки, катаракта. При некрозі головки стегнової кістки виникає необхідність її резекції з протезуванням одного або обох тазостегнових суглобів. Побічна дія цитостатичних препаратів (азатіоприн та ін) проявляється різким пригніченням кістковомозкового кровотворення (лейкопенія, тромбоцитопенія) і пригніченням еритропоезу. Тому при проведенні цитостатичної терапії необхідно постійно контролювати стан кровотворної системи і регулювати відповідно до цього дозування препаратів. При тривалій терапії азатіоприном спостерігається розвиток злоякісних пухлин, особливо лімфоми.

У разі передозування циклоспорину може проявитися його нефротоксичну дію з відповідним порушенням функції нирок, гепатотоксична дія, що веде до підвищення білірубіну та трансаміназ крові. Інші побічні дії циклоспорину (тремор, гірсутизм, гіперплазія ясен) порівняно незначні. Дискутується питання про можливе підвищення ризику розвитку пухлин в осіб, які тривалий час приймали циклоспорин А.

У віддаленому після операції трансплантації періоді у ряду хворих розвивається артеріальна гіпертензія. Вона може бути пов’язана з первинним захворюванням нирок пацієнта, що існували до пересадки. У цих випадках при неефективності консервативної терапії доводиться здійснювати двосторонній Нефректомію. Артеріальна гіпертензія може розвинутися також унаслідок стенозу ниркової артерії (реноваскулярна гіпертензія). При хронічній судинної реакції відторгнення трансплантата або при ураженні клубочків нирки ефективна терапія сучасними антигіпертензивними препаратами. Відомо, що артеріальна гіпертензія є головним фактором ризику виникнення хронічної ішемічної хвороби серця, яка в пізньому послетрансплантаціонном періоді стає найбільш частим захворюванням і причиною смерті.

Успіх пересадки нирок залежить від імунологічної гістосумісності. Трансплантати, взяті від живих донорів (близьких родичів), добре функціонують у 90-95% пацієнтів протягом 1 року і у 85-90% протягом 2 років. Трансплантати від трупів з мозковою смертю, пересаджені в провідних центрах трансплантації, добре функціонують у 70% протягом першого року і у 60% протягом більше 4 років. Відомі терміни виживання хворих з пересадженими нирками більше 20 років.

Залишити коментар

 

 

 

You can use these HTML tags

<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>